Απόδοση της δαπάνης για ειδικές θεραπείες

Η απόδοση της δαπάνης για ειδικές θεραπείες ή θεραπείες ειδικής αγωγής, είναι μια ανταποδοτική παροχή που δικαιούται ο κάθε άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένος.

Επί της ουσίας, ο ασφαλισμένος (ή το έμμεσο μέλος που ασφαλίζει) λαμβάνει τις συγκεκριμένες υπηρεσίες από ένα θεραπευτή. Ο ασφαλισμένος πληρώνει τον πάροχο και λαμβάνει την αντίστοιχη απόδειξη παροχής υπηρεσιών. Εν συνεχεία, ο ασφαλισμένος καταθέτει την απόδειξη στο ασφαλιστικό του ταμείο, ώστε να του αποδοθεί το χρηματικό ποσό που κατέβαλε για την παροχή των ειδικών θεραπειών.

Προϋποθέσεις για την απόδοση της δαπάνης για ειδικές θεραπείες

Για να είναι δυνατή η απόδοση της δαπάνης για ειδικές θεραπείες στον ασφαλισμένο, πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις.

Σύμφωνα με τον ισχύοντα Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), στο άρθρο 45 “ΕΙΔΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ” αναφέρει ότι: “Οι κατηγορίες διαταραχών που εμπίπτουν στις προβλέψεις του παρόντος άρθρου είναι:

– χρόνιες κινητικές διαταραχές, συγγενείς και επίκτητες,

– νοητικές διαταραχές,

– ψυχικές διαταραχές,

– ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές του λόγου,

– ειδικές αναπτυξιακές κινητικές διαταραχές,

– μικτές διαταραχές,

– ειδικές μαθησιακές διαταραχές,

– διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές

– νευρο-αναπτυξιακές διαταραχές

– διαταραχές συμπεριφοράς (F10-F19),

– αισθητηριακές διαταραχές (ακοής και όρασης),

– διαταραχές στοματοπροσωπικής κινητικότητας και φώνησης,

– περιπτώσεις παιδιών με ένδειξη πρώιμης παρέμβασης,

– περιπτώσεις νεογνών υψηλού κινδύνου”.

Τα άτομα που εντάσσονται στις ανωτέρω κατηγορίες διαταραχών δικαιούνται απόδοση της δαπάνης για ειδικές θεραπείες, όπως λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, ψυχοθεραπεία, φυσικοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση που αποτυπώνεται ως προς τον αριθμό και το είδος των αναγκαίων θεραπευτικών πράξεων για κάθε κωδικό νόσου (ICD10), σε παράρτημα.

Στο παράρτημα περιλαμβάνονται και οι ιατρικές ειδικότητες που μπορούν να συνταγογραφήσουν πράξεις ειδικών θεραπειών για παιδιά κι εφήβους μέχρι 21 ετών. Οι ειδικότητες αυτές είναι οι κάτωθι:

α) παιδοψυχίατροι και κατ’ εξαίρεση σε παραμεθόριες περιοχές, από ψυχίατρο ενηλίκων,

β) ιατροί ειδικότητας νευρολογίας,

γ) παιδίατροι εξειδικευμένοι στην νευρολογία,

δ) παιδίατροι με ειδική εκπαίδευση στην αναπτυξιολογία,

ε) ιατροί φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης σε περιπτώσεις με κινητικά, νευρολογικά και μικτά προβλήματα,

στ) ιατροί ειδικότητας ωτορινολαρυγγολογίας και οφθαλμολογίας σε περιπτώσεις παιδιών με αισθητηριακές διαταραχές,

ζ) ορθοπαιδικοί σε περιπτώσεις μετεγχειρητικών κινητικών προβλημάτων ή ως συνέπεια μαιευτικής παράλυσης

από κλινική Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου ή Κέντρων Παιδοψυχικής Υγιεινής, Κέντρων Υγείας ή Κέντρα Ψυχικής Υγείας -Ιατροπαιδαγωγικά Κέντρα Δημόσια ή εποπτευόμενα από Δημόσιο Φορέα ή από ιατρούς που ασκούν ελεύθερο ιατρικό επάγγελμα, πιστοποιημένους στο σύστημα του ΕΟΠΥΥ.

Οι ηλεκτρονικές γνωματεύσεις καταχωρούνται σε πλατφόρμα και προεγκρίνονται σε εύλογο χρονικό διάστημα (εντός μηνός από την ημερομηνία υποβολής τους) μετά από ειδική διαδικασία κι από το αρμόδιο ελεγκτικό όργανο που έχει ορίσει ο Οργανισμός.

Δικαιολογητικά για την απόδοση της δαπάνης για ειδικές θεραπείες

Η διαδικασία απόδοσης της δαπάνης για ειδικές θεραπείες σε παιδιά κι εφήβους μέχρι 21 ετών, όπως αυτή αποτυπώνεται στην τελευταία εγκύκλιο του ΕΟΠΥΥ περιλαμβάνει την κατάθεση των εξής δικαιολογητικών:

-πρωτότυπη ηλεκτρονική γνωμάτευση

– απόδειξη παροχής υπηρεσιών

– βεβαίωση θεραπευτή με τις ημερομηνίες διενέργειας των θεραπειών

– υπεύθυνη δήλωση ότι ο δικαιούχος δεν λαμβάνει ειδικές θεραπείες από κέντρα αποκατάστασης, κέντρα διημέρευσης-ημερήσιας φροντίδας, ειδικά εκπαιδευτήρια, οικοτροφεία, άσυλα

– βεβαίωση δραστηριοτήτων της επιχείρησης

– άδεια άσκησης επαγγέλματος των θεραπευτών που διενεργούν τις θεραπείες.